Keizo Shiraki, Nobuhide Konda, Sueko Sagawa

                        日本北九州，职业与环境大学，医学院生理系

　　在对病人医源性全身高温热疗以治疗晚期恶性转移性肿瘤时，记录了三个病人的食管，直肠，耳鼓膜，中央血液温度， 即，肺动脉和主动脉弓。主动脉和肺动脉的温度变化基本是一样的，但平均时迟27秒。食管体温能定量反应，并且比耳鼓膜温度较快地（平均要快80秒）反应肺动脉温度变化。在稳定时，耳鼓膜温度一直是低于心脏血液温度。因此认为食管温度是较好的反应中央血液温度的指标。此外，食管测温比耳鼓膜测温要容易和安全。

　　何处是最能代表人体深处或是核心温度的问题，尚未解决，有待讨论。适合测量核心体温的地方的要求是：1）测量应该是方便，安全，无痛；2）该处测温时不受环境的温度影响；3)能很快定量测出较小的血液温度变化。虽然传统上直肠温度被作为核心体温的指标，也符合上述的前面两点，但是它对人体和其他动物的血液温度变化的快速反应还是有疑问的。还有，在假设下丘脑和耳鼓膜接收器有共同的血液供应，即颈内动脉，所以耳鼓膜温度被用来作为下丘脑温度变化的指标。不管怎么说，人体和其他哺乳动物的耳鼓膜温度是会受环境温度影响的。虽然测量人体中央血液温度不太实际可行，除非是在特殊的临床情况下才可以做到，但在稳定和特殊情况时最好能在可行之处测得与中央血液相近的温度。这方面，Molnar and Read, 做出了很大的贡献， 他们把动脉血液温度，是在开心手术，体外循环时测得的，与直肠，食管，胃，和耳鼓膜在血液温度变化的反应相联系起来了。他们观察到耳鼓膜，食管，胃对血液温度反应很快，但直肠温度有很大的惯性。最近的实验提供了另外的在肺动脉和主动脉测得的直接和连续的血液温度，用来与其他的温度比较，以确定哪个地方是可靠的，方便的血液温度指标。在对转移性癌症病人做热疗时有大量和快速温度变化时， 我们对右心和主动脉的温度做了记录。

　　方法：

　　右心和主动脉弓的血液温度的测量是在对三个病人做常规热疗手术室里测得的。有关病人的身体特征见表1。所有的病人都是恶性晚期。病人都被告知如何做实验的过程和可能的危害，他们都自愿参加此实验。 测温是在室温为25度+/-1度的手术室里。在对病人做常规一氧化氮和吗啡气管插管麻醉后，将Swan-Ganz 管通过锁骨静脉插入肺动脉。在此管内有个体温探头， 肺动脉的血温（Tpa）每20秒通过心输出电脑记录一次。三例中的另外2例的主动脉血温(Tao)是由通过右股动脉插入在主动脉弓的体温探头测得的。食管温度（Tes）是由通过食管插入靠近心脏食管的低位而测得的。耳鼓膜温度（Tty）是由插入在耳股内的体温探头测得的。直肠温度（Tre）由插入肛门10厘米的体温探头测得的。建起的体外循环是，右股静脉---灌注泵---加热器---右股动脉，血液以每分钟1800到2000毫升的速度倒输入右股动脉。这样的血液会上输到肾动脉，下输到身体的下部，包括直肠部位。热疗结束时，血液被冷却，再灌输60分钟。输入的血液的温度（Tpe）是由在输血管内的体温探头测得的，位置靠近股动脉。所有的体温探头事前都是校对过的。所有的温度每隔20秒记录在记录仪里，并通过电脑分析。Tpe 会保持在43-44度，特别注意Tes温度不超过41.5度。总的灌输时间因病人而异，也没有因为其他的过程引起的并发症。

　　因为Tes和Tty 是在组织内测量的，有热惯性，我们需要估计这些温度对Tpa 温度变化的反应的时迟。我们不计Tre 的时迟，因为在直肠处的血温是心脏血和灌输血的混合。

　　结论：

　　三例中的测得温度反应一致。典型的例子，并有记录，如病例3 的血液和核心温度变化见图1. 较低温的Tpa 和Tao 在管输血后，分别晚40秒和80秒后被观察到。这些较低温度因为是灌输血到右心，开始时在整个循环管道里的灌输的血的温度较低（31度+/-1度）。在3个病例的数据分析看到，平均Tpa 时迟40秒；Tao时迟67 秒。在开始灌输血时，也看到了Tes和Tre的温度下降，平均分别时迟110秒和80秒。Tty 的温度没下降。

　　Tes 和 Tty的时间迟后汇总 见表2. 在加热或在Tpa 升温时（平均0.33度每分钟）Tes 和Tty 的时迟分别是120秒和160秒。在冷却时 或是在Tpa降温时（平均0.26度每分钟）Tes和Tty的时迟分别是47秒和160秒。虽然，实验病例是少了点，但观察到Tes 的时迟明显比Tty 短。当Tpa 温度升高或下降时，Tao的相对反应要平均时迟27秒才观察到。在灌输前体温稳定时和在用热疗温度医疗时的Tao,Tes,Tty 与Tpa 的差异见3. 当中央血液温度（Tpa 和 Tao）与其他温度比较时，数据表明Tes与Tpa 很接近，但平均比Tao高0.12度。 Tty 比Tpa和Tao分别低0.21度和0.08度。因次结果显示Tes更能代表中央血液温度。对病例3 在整个过程中 Tpa 和Tes的关系见图2. 在稳定时，Tes与Tpa相同。 病例3 的Tpa 和Tty的关系见图3. 这些数据说明了Tty 在温度加热和冷却时，总是低于或高于Tpa.因此在温度稳定时，Tty 是低于Tpa的。

　　讨论：

　　有关直肠，耳鼓膜，食管的温度的精确性和变化与其他的人体更深处的温度的关系已经有根据了。本文给出的数据说明了人体温度随着血液温度稳定和突然变化时而有变化。在对病人做癌症热疗时，食管温度比耳鼓膜温度更准确的反应了心脏血液的温度的快速变化。我们观察到，在血液温度变化很慢或稳定时，耳鼓膜温度总是低于主动脉血液温度，其他报告也有报道。还有，当Tpa 变化时，Tes 的平均时迟时间为是80秒，其他人的研究也有同样的结果。Tes的温度对血液温度的突然变化，哪怕是很小的实际血温变化都会有相应的反应。此外，在人体温度稳定时，Tes与Tpa 温度相符。

　　现在的数据说明在肺动脉血温变化后平均27秒，主动脉弓的温度才有反应变化。这个时间在肺动脉循环的正常时间限制内。Tpa 比Tao高0.12度。Tao温度低反应了肺的热量通过蒸发损失了。在狗的身上观察到Tao-Tpa 的差高于0.02度。这个差异可能是由于病人在做气管插管麻醉时吸入的混合气体（27度）通过没有加热的管子和正常呼吸时的干燥的鼻腔及上呼吸道。 对人体而言，不可能同时测量心的温度和中央神经热调节处的温度。因为人体，猴子，兔子在解剖学上，他们的WILLIS 环 是相似的，所以人体的WILLIS 环的血液温度是与在猴子，兔子的主动脉处的是一样的，此时假设脑活动无波动，不改变脑血管张力。从而我们可以假定有可以从人体的Tes估计到大脑温度的变化，因为在血碳酸正常的大脑活动稳定阶段时，中央动脉血温是主要的大脑温度变化的主要决定因素。另一方面，耳鼓膜和WILLIS 环的血管变化很大，此外还有较长路程通过非常细小的分支到耳鼓膜，在到下丘脑的路上会发生热交换，这可导致Tes 和 Tpa 的差异。因此，我们相信无论是在临床或实验室，耳鼓膜温度测温是有对耳鼓伤害的风险，也会使测温对像不舒服，也不能很准确地测得核心体温。

　　在稳定时，把Tao和Tpa看着大概相等，我们的结果显示Tes 近乎等于平均体温。在瞬间时间，Tes和Tty时迟于中央血温。很明显，在发热时，在食管和耳鼓膜测得的温度被估高或估低于中央血液温度。总体上而言，血液温度变化后，Tre不应该会立即有反应，但在本实验中却观察到Tre 的快速反应，这可能是加热了的血液灌输到股动脉，上流到肾动脉水平，再与心血混合，然后下流到身体的较低部分，包括在直肠部位的尾鳍肠系膜动脉。 实验中，食管体温探头的插入没有困难，也没有不舒服状况，即使在同时使用测力计时也没有任何问题。这里的温度（距门齿38厘米处，日本人的平均位置）不被环境温度影响，也不被呼吸影响。因而，Tes 符合代表核心体温的要求，即，不但测温方便，无害，无痛，而且，这个位置的温度不受环境温度的影响。

　　在生理条件下，Tes 和Tty, 暴露于热源时，Tes 和 Tty以0.01到0.15度每分钟的速度升温；在运动时，以0.03到0.05度每分钟的速度升温，这大概是在目前实验中，医源性热疗时观察到的变化的1/10。 尽管有这些很高比率的变化血温，目前的实验证明了Tes （食管温度）可以反映快速的血温变化。